Приложение к Решению от 27.12.2007 г № 756 Порядок
В Администрацию города Тюмени
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________,
________________________________ N ______________ серия _________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ___________________________________________________________,
прошу предоставить социальную выплату для _______________________,
(указать назначение
расходов)
т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу
преодолеть самостоятельно
__________________________________________________________________
(указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием
__________________________________________________________________
для обращения)
Социальную выплату прошу перечислить на лицевой счет в ___________
_________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю:
1.
2.
3.
Я предупрежден об ответственности за достоверность
предоставленных сведений и документов. Правильность сведений и
достоверность документов подтверждаю.
В течение __________________ с момента получения денежных
средств обязуюсь представить в __________________________ по
адресу: г. Тюмень, ул. ____________________, каб. N ___, отчет о
расходовании полученных денежных средств (в виде договоров,
товарных и кассовых чеков на расходование денежных средств).
Обязуюсь произвести возврат на единый счет бюджета города
Тюмени полученные денежные средства в случаях их нецелевого
использования и (или) непредставления в указанные сроки отчета,
подтверждающего целевое использование полученных денежных средств.
"___" __________ 200_ г. ________________
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
с приложением документов принято "___" __________________ 200__ г.
и зарегистрировано под N _____ ___________________________________
подпись специалиста, принявшего заявление