Приложение к Решению от 27.12.2007 г № 756 Порядок


                               Акт
          обследования материально-бытовых условий семьи
Заявителя ________________________________________________________
1. Адрес, индекс, телефон ________________________________________
2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан _______________________
__________________________________________________________________
3. Номер пенсионного и льготного удостоверения ___________________
4. Дата рождения _________________________________________________
5. Образование, профессия ________________________________________
6. Последнее место работы (для неработающих пенс.) _______________
7. Группа   инвалидности,  причина,  заболевание,  год  оформления
инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) ___________________________
__________________________________________________________________
8. Состав семьи __________________________________________________

N п/п Проживание Статус Ф.И.О. N, серия паспорта Дата рождения Образование Труд. стаж Место работы, учебы Примечание

N п/п _________ год
9. Место работы
10. Жилищные условия
11. Доходы
12. Дополнительные доходы
13. Получил вид помощи, социальную выплату (последние 2 года)
14. Вид обращения
15. Краткое содержание обращения
16. Результат обследования
17. Обследование проводили
18. Дата