Приложение к Постановлению от 11.08.2017 г № 3 Требование
Анкета
(дополнительные сведения к экстренному извещению)
1. Ф.И.О., возраст
___________________________________________________________________________
2. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
3. Место работы, учебы (для взрослых, старше 17 лет), указать профессию
___________________________________________________________________________
- для детей до 7 лет указать номер д/с, корпус, название группы и дату
последнего посещения
___________________________________________________________________________
- для детей от 7 до 17 лет указать номер школы, корпус и дату последнего
посещения
___________________________________________________________________________
при посещении пришкольного лагеря (указать номер школы, корпус и дату
последнего посещения)
___________________________________________________________________________
при посещении других оздоровительных учреждений (название, дата последнего
посещения)
___________________________________________________________________________
4. Наличие больного ЭВИ из членов семьи, родственников, знакомых и т.д.
(указать Фамилию, дату контакта)
___________________________________________________________________________
5. Выезд за пределы Тюменской области, указать территорию РФ или страну
пребывания, даты
___________________________________________________________________________
6. Посещение санаториев, профилакториев и др. на территории Тюменской
области (указать название и даты)
___________________________________________________________________________
7. Посещение торгово-развлекательных центров (ТРЦ), участие в массовых
мероприятиях (указать название ТРЦ и даты)
___________________________________________________________________________
8. Посещение игровых комнат (для детей) торгово-развлекательных центров
(указать название ТРЦ и даты)
___________________________________________________________________________
9. Посещение спортивно-оздоровительных комплексов (указать название и дату
последнего посещения) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Посещение бассейнов (указать название и дату последнего посещения) ____
___________________________________________________________________________
11. Посещение других мест (не указанных в анкете, название, даты)
___________________________________________________________________________
12. Употребление питьевой воды (кипяченая, некипяченая, бутилированная),
водоснабжение (централизованное, колодец, скважина) - нужное подчеркнуть
___________________________________________________________________________
Купание в открытых водоемах (указать название водоема и дату купания)
___________________________________________________________________________