Приложение к Постановлению от 09.03.2011 г № 64-П Положение
Директору ___________________________________
наименование ЦСО
____________________________________________
____________________________________________
Ф.И.О. директора ЦСО
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного
представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер, кем, когда
выдан документ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фактический адрес, гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка, контактный телефон, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности: серия _________ N ________ дата выдачи ___________
кем выдана ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
группа инвалидности _______________________________________________________
(1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)
Причина инвалидности ______________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _______________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: N ________ дата выдачи _____________
кем выдана ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
Срок проведения мероприятий согласно ИПР __________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:
Направление на предоставление реабилитационной путевки из лечебно-
профилактического учреждения: N _______ дата выдачи ____________ кем выдана
___________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _________________________________________________
Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
Срок проведения мероприятий _______________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, ребенка-инвалида) путевкой в
(нужное отметить "V"):
1. центр восстановительной реабилитации;
| реабилитационныйцентрдлядетейсограниченнымивозможностями; |
Вид путевки (нужное отметить "V"):
| путевканальготныхусловияхна18дней; |
| путевканальготныхусловияхна21день; |
| путевканальготныхусловияхна72дня(дляинвалидовстарше |
18 лет);
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | зимавесналетоосень |
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в
своем интересе предоставляю специалисту центра социального обслуживания
населения, территориального управления социальной защиты населения право на
обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу (в том числе
трансграничную), обезличивание, блокирование и уничтожение) указанных в
настоящем заявлении моих персональных данных, в том числе данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных
мероприятий, при этом такое согласие дается мною специалисту центра
социального обслуживания населения, территориального управления социальной
защиты населения на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой
момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания
населения, территориального управления социальной защиты населения
подписанного мною письменного уведомления.
Приложение: ___________________________
______________ ________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
___________________________________________________________________________
С приложением документов на _______ л. принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
______________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)