Приложение к Постановлению от 09.03.2011 г № 64-П Положение
Штамп лечебно-профилактического
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
на предоставление реабилитационной путевки
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _________ выдан _________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _________________________________________________
Выписка из амбулаторной карты, истории болезни ____________________________
___________________________________________________________________________
(нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация
поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных
нарушений, сопутствующие заболевания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ | | зимавесналетоосень |
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |
"_____" _________________ 200__ г. Подпись врача _________________________
М.П.