Приложение к Постановлению от 16.03.2011 г № 297
Главе администрации
___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
Заводоуковского городского округа
___________________________________________
муниципального образования)
___________________________________________
Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)
помещение
От ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого помещения или уполномоченное им лицо
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для уполномоченного лица
указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются:
наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _____________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перевести ___________________________________________________________
(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)
__________________________________________________________________________,
помещение - нужное указать, цель перевода)
принадлежащего на основании _______________________________________________
(правоустанавливающие документы, N, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки переводимого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _______ 20___ г.
по "____" _____________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _______ часов
в _____________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии); на _______ листах;
2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,
если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого
помещения); на ___________ листах;
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
4) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения в полном
объеме (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются
для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого
или нежилого помещения), на _________ листах.
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" __________ 20___ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" _________ 20___ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ________________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________________
Выдана расписка в получении документов "____"__________________ 20_____ г.
N _________________
Расписку получил "____" ________________________ 20____ г.
______________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________
(должность, Ф.И.О.
___________________________________________ ______________________________
должностного лица, принявшего заявление) (подпись)