Приложение к Решению от 07.02.2007 г № 105
В Администрацию Упоровского
муниципального района
Я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу
__________________________________________________________________________,
____________________________________ N _____________ серия _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан
__________________________________________________________________________,
прошу предоставить социальную выплату для ________________________________,
(указать назначение расходов)
т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно
___________________________________________________________________________
(указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием
___________________________________________________________________________
для обращения)
Социальную выплату прошу перечислить на лицевой счет в ____________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю:
1.
2.
3.
Я предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов
подтверждаю.
В течение _________________________ с момента получения денежных
средств обязуюсь представить в "_______________________________" по адресу:
с. Упорово, ул. Володарского, 45, каб. N ____, отчет о расходовании
полученных денежных средств (в виде договоров, товарных и кассовых чеков на
расходование денежных средств).
Обязуюсь произвести возврат на единый счет бюджета Упоровского
муниципального района полученные денежные средства в случаях их нецелевого
использования и (или) непредставления в указанные сроки отчета,
подтверждающего целевое использование полученных денежных средств.
"___" _________ 200_ г. ________________
Расписка-уведомление
Заявление гр.
___________________________________________________________________________
с приложением документов принято "___" ______________ 200_ г.
и зарегистрировано под N ______ ___________________________________________
подпись специалиста, принявшего заявление