Приложение к Распоряжению от 14.02.2007 г № 274/14-З Перечень
Директору департамента имущественных
отношений Тюменской области
Несвату Е.Г.
БЛАНК РЕКВИЗИТОВ от ________________________________________________
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
___________________________________________________
│серия N
───────────────┼───────────────────────────────────
(дата рождения)│ (серия и номер паспорта)
выдан: " " года
---------------------------------------------------
(дата выдачи паспорта)
1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:
│ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┘
(индекс)│(наименование субъекта Российской Федерации)│(наименование населенного пункта)
│ │ │ │
ул. │ │ │ │
─────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┘
(наименование улицы) │(номер дома)│(номер корпуса)│(номер квартиры)
2. Контактные данные:
[указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с рассмотрением заявления]
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):
[указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за землю]
Расчетный счет N __________________________________________________________
В банке ___________________________________________________________________
Местонахождение банка _____________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
к/с _______________________________________________________________________
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
"___" ______________ 2007 г. ____________________________/_____________________________
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при заполнении представителем заявителя.
Представитель _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности _______________________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)