Приложение к Решению от 30.10.2007 г № 676
СВЕДЕНИЯ
о гражданине, представляемом к поощрению
Почетной грамотой Администрации города Тюмени,
Благодарственным письмом Администрации города Тюмени
_____________________________
_____________________________
наименование поощрения
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
полное наименование организации
3. Пол _______________ 4. Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год)
5. Общий стаж работы _____________ 6. Стаж работы в отрасли _______________
7. Место регистрации ______________________________________________________
8. Паспорт серия* _________ N _____________ Выдан _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. ИНН в налоговой инспекции* _____________________________________________
10. Номер страхового свидетельства* _______________________________________
11. Краткая биография _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Описание фактов, подтверждающих достижения и заслуги гражданина _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Сведения об имеющихся наградах, почетных званиях, иных поощрениях (даты
награждений, присвоения званий, поощрений) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Событие, в связи с которым гражданин представляется к поощрению ______
___________________________________________________________________________
15. Наименование ходатайствующего субъекта ________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ___________ 20___ _________________________________
Подпись ходатайствующего субъекта
--------------------------------
* Сведения, указанные в пунктах 8, 9, 10, подтверждаются копиями
соответствующих документов.
Обратная сторона формы
СОГЛАСОВАНО:
Заместитель Главы Администрации города Тюмени
___________________________________________________________________________
(курирующий вопросы соответствующей отрасли)
______________________________________ ____________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
_________________________
(дата)
Руководитель отраслевого (функционального), территориального органа
Администрации города Тюмени
___________________________________________________________________________
(курирующий вопросы соответствующей отрасли)
______________________________________ ____________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
_________________________
(дата)
Решение комиссии по наградам Администрации города Тюмени
(протокол от ________________________ N _______)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________