Приложение к Постановлению от 15.12.2004 г № 177-ПК
В управление социальной
защиты населения
_______________________
города (района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении материальной помощи для погребения
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________ ___________
вид документа серия
____________ _________________________________________ ____________________
номер кем выдан дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________
Электронный адрес ____________________________
Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _______________
___________________________________________________________________________
(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их
местонахождения)
Прошу предоставить материальную помощь для погребения _____________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. умершего гражданина
Родственные отношения с умершим гражданином
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается степень родства, документ(ы), подтверждающий(ие) родственные
отношения, наименование органа(ов), выдавшего(их) данный(ые) документ(ы), и
место нахождения данного(ых) органа(ов))
Заявляю, что за период с _____________ по _____________ совокупный доход
моей семьи, состоящей из:
| Ф.И.О. членов
семьи |
Дата рождения |
Степень
родства |
Документы, удостоверяющие личность
члена семьи заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
составил:
| N
п/п |
Вид полученного дохода за три последних
месяца перед обращением |
Сумма
дохода,
руб. |
Место получения
дохода
(наименование и
местонахождение
организации) |
| 1 |
Доходы от трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Социальные выплаты (пенсия, надбавки и
доплаты к ней, стипендия, выплаты
безработным, выплаты по больничному листу,
пособия на ребенка и т.п.) |
|
|
| 3 |
Доходы от имущества, принадлежащего на праве
собственности членам семьи:
- доходы от реализации и сдачи в аренду
(наем) имущества;
- доходы от реализации плодов и продукции
личного подсобного хозяйства |
|
|
| 4 |
Доходы от предпринимательской деятельности,
включая доходы от деятельности крестьянского
(фермерского) хозяйства, в том числе без
образования юридического лица |
|
|
| 5 |
Алименты |
|
|
| 6 |
Другие доходы |
|
|
|
|
|
|
| 7 |
Итого |
|
|
Прошу выплатить материальную помощь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, БИК, номер банковского счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я уведомлен (а), что мои персональные данные могут быть переданы другим
учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах
различных видов мер социальной поддержки.
__________________________ ___________________________
(дата) (подпись)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр.
___________________________________________________________________________
с приложением документов
___________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под
N ___________________________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр.
___________________________________________________________________________
с приложением документов
__________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под
N ____________________________
__________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)