Приложение к Постановлению от 29.03.2010 г № 20
__________________________________________
(ФИО, должность должностного лица)
БЛАНК
РЕКВИЗИТОВ
ФИЗИЧЕСКОГО
ЛИЦА от
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
───────────────┬──────────────────────────────────
│ серия N
───────────────┼──────────────────────────────────
(дата рождения)│ (серия и номер паспорта)
───────────────┴──────────────────────────────────
выдан: " " года
___________________________________________________
(дата выдачи паспорта)
1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:
│ │ │
─────────────────────┼────────────┴───────────────┼────────────────────────
(индекс) │ (наименование субъекта │ (Наименование
│ Российской Федерации) │ населенного пункта)
─────────────────────┼────────────┬───────────────┼────────────────────────
│ │ │
─────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────────────
(наименование улицы)│(номер дома)│(номер корпуса)│ (номер квартиры)
2. Контактные данные:
(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с
рассмотрением заявления)
Контактные телефоны: __________________________________________________
Факс: _________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):
(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за
землю)
Расчетный счет N ______________________________________________________
В банке _______________________________________________________________
Местонахождение банка _________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
к/с ___________________________________________________________________
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
" " 200 г. /
___________________________________________________________________________
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при заполнении представителем заявителя.
Представитель _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без
сокращений)
по доверенности _______________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)