Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта о рождении В отдел ЗАГСа ____________________________
N _______________ __________________________________________
от "____" ____________ _____ г. от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
должность
__________________________________________
наименование организации
документ, удостоверяющий личность ________
серия ______ N ___________________________
выдан ____________________________________
"____" _________________________ _______г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного
(подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,
обнаруженного "___" ____________ ______ г.
в _________________________________________________________________________
адрес (название местности)
следующим(ми) лицом(ами):
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
место жительства
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
место жительства
В настоящее время ребенок находится в _________________________________
наименование организации
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:
фамилия _____________________________________
имя _________________________________________
отчество ____________________________________
дата рождения "____" _______________ _____ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних
дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ,
выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка,
прилагаю.
"____" ______________ _____ г. _________________________________________
подпись