Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта о рождении В отдел ЗАГСа ____________________________ N _______________ __________________________________________ от "___" _____________ _____ г. от _______________________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу _______________ __________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________ серия ______ N ___________________________ выдан ____________________________________ "____" _________________________ _______г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляю о том, что я ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "___" ______________ ______ г. ___________________________________________________________________________ место рождения Сообщаю следующие сведения о родителях.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "___" ________ _____ г. | "___" ________ _____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию родителей) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Основание для внесения сведений об отце ребенка | свидетельство о заключении брака запись акта N _______________ "___" ___________ _____ г. _______________________________________________ наименование органа ЗАГСа свидетельство об установлении отцовства запись акта N _______________ "___" ___________ _____ г. _______________________________________________ наименование органа ЗАГСа заявление матери от "___" _________ ____ г. (в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено) | |
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю. "___" _____________ _____ г. _____________________________________________ подпись заявителя В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). ___________________________________ ___________________________________ подпись отца подпись матери "___" _____________ _____ г.