(наименование учреждения)
Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или ином лечебно-профилактическом учреждении
"___" __________ 200_ г. гражданка (гражданин) ____________________________
|
(Ф.И.О.)
"___" ________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
|
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность*
|
│ │ __________ серия ______________ N __________, выдан __________________
└──┘
|
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "___" _________ 200_ г.
покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или
заявление о временном помещении ребенка на полное государственное
обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа,
удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):
|
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: __________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
М.П.
--------------------------------
|
* Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации,
определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с
регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах
Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской
Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34,
ст. 3294).
|