Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта о расторжении брака
N ____________
от "_____" ____________ _____ г.
В отдел
ЗАГСа ____________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака
___________________________________________________________________________
наименование суда
от "___" ______________ ______ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
|
|
он |
она |
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" ________ ____ г. |
"___" ________ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
|
| 4. |
Гражданство |
|
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется по
желанию каждого из лиц,
расторгающих брак) |
|
|
| 6. |
Место жительства |
|
|
| 7. |
Документ, удостоверяющий
личность |
______________________
наименование документа
серия ___ N __________
______________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" ________ ____ г. |
______________________
наименование документа
серия ___ N __________
______________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" ________ ____ г. |
| 8. |
Реквизиты записи акта о
заключении брака |
запись акта о заключении брака
N _______ от "___" ______________ _____ г.
_____________________________________________
наименование органа ЗАГСа |
1
Просим (прошу) присвоить фамилии :
ему _____________________________________________________________
ей _____________________________________________________________
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
_____________________________________ _____________________________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"___" _______________ ______ г.
--------------------------------
1
Заполняется в отношении заявителя.