Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Запись акта об усыновлении (удочерении) В отдел ЗАГСа _____________________ N __________ ___________________________________ от "___" ______________ _____ г. от ________________________________ фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя) ___________________________________ ___________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)) родившегося "____" ____________ _______ г. в ______________________________ ___________________________________________________________________________ место рождения на основании решения суда _________________________________________________ наименование суда ___________________________________________________________________________ об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___" ________ _____ г. Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "___" ________ ____ г. | "___" ________ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия ___ N __________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г. | ______________________ наименование документа серия ___ N __________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака | запись акта о заключении брака N ________ от "___" ____________ _____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка. Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю). _____________________________________ _____________________________________ он она подписи усыновителей (усыновителя) "___" _____________ _____ г.