Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
Заявление принято Запись акта о перемене имени
"___" _______________ _____ г. N ________
регистрационный
N _______________________ от "___" _____________ _____ г.
______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел
ЗАГСа ____________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, желающего
переменить имя
_____________________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию
на __________________________________________________________________
собственно имя
на __________________________________________________________________
отчество
на __________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
| Фамилия, собственно имя, отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "___" _____________ _____ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Реквизиты записи акта о рождении
| запись акта о рождении
N ____ от "___" __________ _____ г.
___________________________________
наименование органа ЗАГСа
|
5.
| Гражданство
| |
6.
| Национальность
(графа заполняется по желанию
заявителя)
| |
7.
| Семейное положение
(состоит или не состоит в браке,
вдов(а), разведен(а))
| запись акта
о _________________________________
N ____ от "___" __________ _____ г.
___________________________________
наименование органа ЗАГСа
|
8.
| Сведения о детях, не достигших
совершеннолетия
(фамилия, имя, отчество, дата
рождения)
| 1. ________________________________
фамилия, имя, отчество
"___" ____________________ _____ г.
дата рождения
запись акта о
рождении N ___________
от "___" _________________ _____ г.
___________________________________
наименование органа ЗАГСа
2. ________________________________
фамилия, имя, отчество
3. ________________________________
фамилия, имя, отчество
|
9.
| Причина перемены фамилии,
собственно имени, отчества
| |
10.
| Место жительства
| |
11.
| Документ, удостоверяющий личность
| ___________________________________
наименование документа
серия ________ N __________________
наименование органа, выдавшего
документ
"___" ______________ _____ г.
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ___________ _____ г. __________________________________________
подпись лица, желающего переменить имя