Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент


                                    В отдел ЗАГСа _________________________
                                    от ____________________________________
                                             фамилия, имя, отчество
                                    проживающего(ей) по адресу ____________
                                    _______________________________________
                                    документ, удостоверяющий личность _____
                                    серия __________ N ______________
                                    выдан _________________________________
                                         "___" _____________ _____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  повторное  свидетельство  о заключении брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и _________________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
___________________________________________________________________________
    Место государственной регистрации _____________________________________
                                           наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _____________ _____ г., а/з N ______
    Документ необходим ____________________________________________________
"___" ______________ _____ г.       _______________________________________
                                                     подпись