Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент
В отдел ЗАГСа _________________________
от ____________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность _____
серия __________ N ______________
выдан _________________________________
"___" _____________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата смерти
"___" _____________ _____ г.
Место смерти ______________________________________________________________
Место государственной регистрации _____________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" ___________ _____ г., а/з N ________
Документ необходим ____________________________________________________
"___" ______________ _____ г. _______________________________________
подпись