Приложение к Постановлению от 05.10.2010 г № 61 Административный регламент


                                    В отдел ЗАГСа _________________________
                                    от ____________________________________
                                             фамилия, имя, отчество
                                    проживающего(ей) по адресу ____________
                                    _______________________________________
                                    документ, удостоверяющий личность _____
                                    серия __________ N ______________
                                    выдан _________________________________
                                    "___" _____________ _____ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _________________________
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
Дата смерти "___" _____________ _____ г.
Место смерти ______________________________________________________________
    Место государственной регистрации _____________________________________
                                            наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" ___________ _____ г., а/з N ________
    Документ необходим ____________________________________________________
"___" ______________ _____ г.       _______________________________________
                                                     подпись