Приложение к Решению от 26.10.2010 г № 543
__________________________ "____" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______________________________
(время составления акта)
Акт проверки
уполномоченным органом Администрации города Тюмени
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _________________
"____" _____________ 20____ г. по адресу: _________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа муниципального контроля, издавшего приказ о
проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при
проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),
должности экспертов и/или наименование экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"____" __________ 20___ г.
_________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)