Приложение к Постановлению от 01.12.2010 г № 77 Административный регламент
Заявление-анкета о предоставлении гражданину
государственной услуги по содействию в переселении
для работы в сельской местности
Я,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
прошу предоставить государственную услугу по содействию в переселении
для работы в сельской местности.
О себе сообщаю следующие сведения:
___________________________________________________________________________
Пол
___________________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _________ 19__ г., возраст (количество полных лет) ____
Гражданство
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона:
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
Образование (нужное подчеркнуть):
основное общее среднее профессиональное
среднее (полное) общее высшее профессиональное
начальное профессиональное
Наименование учебного заведения, год окончания: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессия (специальность), квалификация (в соответствии с документами,
удостоверяющими профессиональную квалификацию)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж
работы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):
знание иностранного языка (указать) _______________________________________
знание и умение пользоваться ПЭВМ
наличие водительского удостоверения (указать категории) ___________________
___________________________________________________________________________
Условия последнего места работы:
профессия (специальность), квалификация, должность, вид деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
период работы: ____________________________________________________________
характер работы: __________________________________________________________
заработная плата (доход): _________________________________________________
Состав переселяющейся семьи:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Родственное
отношение к
главе семьи |
Год
рождения |
Последнее
место работы,
профессия
(специальность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пожелания к искомой работе:
Регион для переселения ____________________________________________________
Профессия (специальность), квалификация: __________________________________
___________________________________________________________________________
Должность: ________________________________________________________________
Вид деятельности: _________________________________________________________
Характер работы (нужное подчеркнуть):
постоянная работа сезонная работа
временная работа надомная работа
работа по совместительству ________________________________________________
Заработная плата (доход): _________________________________________________
Дополнительные пожелания: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен/не согласен на передачу моих персональных данных работодателю
в целях подбора подходящей работы (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата: "__" _________ 20___ г. _______________________________
подпись гражданина