Приложение к Постановлению от 13.12.2010 г № 35-МНА Административный регламент
Акт
передачи несовершеннолетнего родителю или иному законному представителю,
руководителю детского учреждения
"____"___________ 20__ г. в "____" час "___" мин
Государственное учреждение ________________________________________________
(наименование учреждение)
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О, должность, специалиста передаваемого несовершеннолетнего)
передает несовершеннолетнего ______________________________________________
фамилия, имя, отчество,
родителю или законному представителю, представителю детского учреждения
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
(ФИО представителя учреждения)
___________________________________________________________________________
(ФИО родителя или иного законного представителя, степень родства,
паспортные данные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вместе с несовершеннолетним переданы следующие вещи, предметы, деньги,
ценности, документы (перечислить): _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возражений к вещам, документам и состоянию здоровья несовершеннолетнего
не имею.
О получение мед. полиса осведомлен.
Передал: ___________________________________________ ____________
(должность, ФИО) подпись
Принял: ____________________________________________ ____________
(родитель или иной законный представитель, подпись
представитель учреждения)
М.П.
"____"_____________ 20__ г.