Приложение к Постановлению от 17.02.2011 г № 16-МНА Административный регламент
Начальнику Управления образованием
Администрации Юргинского района
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
год рождения
проживающего(ей) _____________
__________________________________
__________________________________
паспорт серия ___________ N ______
выдан ____________________________
кем и когда
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я ____________________________________________________________________,
года рождения, прошу назначить мне выплату денежных средств на
содержание ребенка при принятии его под опеку (попечительство), в
приемную семью ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
На основании постановления администрации Юргинского муниципального
района от_________________ N _________ я принял(а) на опеку
(попечительство), в приемную семью ____________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)
_____________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет
N ________________________________, открытый на мое имя в филиале
сбербанка N __________________ СБ РФ.
______________________ ____________ ________________
(дата)
(подпись) (расшифровка