Приложение к Постановлению от 17.02.2011 г № 16-МНА Административный регламент
"____________________________________________"
(лицевая сторона)
________________________________________________
(ФИО руководителя Администрации Юргинского муниципального района)
от _____________________________________________
(ФИО заявителя)
Жалоба на нарушение требований регламента предоставления
муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги _______________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения администрации Юргинского
района, допустившего нарушение регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
"____________________________________________"
(обратная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы
следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику структурного подразделения администрации Юргинского
района оказывающего услугу_______________________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие
материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
ФИО
паспорт серия ________________ N __________
выдан _____________________________________
___________________________________________
дата выдачи________________________________ | |
контактный телефон_________________________ подпись
дата