Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 52-П Положение

Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе


                                    Наименование муниципального образования
                                     Управление социальной защиты населения
                               От _________________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                ___________________________________________
                               Паспорт (иной документ) серия ______________
                               N __________________________________________
                               кем выдан __________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               дата выдачи ________________________________
                               сведения о месте жительства:
                               почтовый индекс ____________________________
                               наименование региона, района, города
                               ____________________________________________
                               улица ______________________________________
                               дом _________ корпус _______ квартира ______
                               ____________________________________________
                               контактный телефон _________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в __________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование учреждения (организации))
___________________________________________________________________________
на смену __________________________________________________________________
с "___" ___________ 201_ г. по "____" ___________________ 201_ г. для моего
сына (дочери) _____________________________________________________________
"_____" _________________ ______ года рождения.
Справка по форме 070 - у - 04 выдана "___"________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
             (наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
___________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление
                                о принятом решении)
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
           (подпись)
Я, __________________________________ предоставляю департаменту социального
            (ф.и.о.)
развития Тюменской области бессрочное согласие на обработку и использование
моих  персональных  данных  (фамилия,  имя, отчество; сведения о документе,
удостоверяющем  личность;  номере,  дате  выдачи и выдавшем органе;  другая
информация,  содержащаяся  в  заявлении)  в  целях  предоставления  путевки
на  условиях  софинансирования  в  соответствии   с   Федеральным   законом
"О персональных данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением
либо  электронным  запросом,  подтвержденным  электронной цифровой подписью
заявителя.
дата "___" __________ 201__ г.              подпись __________________