Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 52-П Положение
Форма заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета
Директору департамента социального
развития Тюменской области
От _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________
Паспорт (иной документ) серия ______________
N __________________________________________
кем выдан __________________________________
____________________________________________
___________________________________________
дата выдачи ________________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс ____________________________
наименование региона, района, города
____________________________________________
улица ______________________________________
дом ________ корпус _______ квартира _______
____________________________________________
контактный телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на условиях софинансирования бюджета Тюменской
области в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование учреждения (организации)
___________________________________________________________________________
на смену __________________________________________________________________
с "___" ___________ 201_ г. по "____" ___________________ 201_ г. для моего
сына (дочери) _____________________________________________________________
"_____" _________________ ______ года рождения.
Сведения о составе семьи:
| Степень родства |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах (в соответствии со справкой о доходах 2-НДФЛ):
| Ф.И.О. члена семьи |
Сумма, всего (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справка по форме 070 - у - 04 выдана "___"________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
___________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление
о принятом решении)
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
(подпись)
Я, __________________________________ предоставляю департаменту социального
(ф.и.о.)
развития Тюменской области бессрочное согласие на обработку и использование
моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе,
удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая
информация, содержащаяся в заявлении) в целях предоставления путевки
на условиях софинансирования в соответствии с Федеральным законом
"О персональных данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением
либо электронным запросом, подтвержденным электронной цифровой подписью
заявителя.
дата "___" __________ 201__ г. подпись __________________