Приложение к Постановлению от 30.06.2011 г № 1011 Административный регламент
В администрацию Заводоуковского городского округа
Я, _______________________________________________, ______________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя) (дата рождения)
Адрес регистрации:
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ___________________________, _______________
(телефон)
_______________________________________________ N _____ серия ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу предоставить социальную выплату для
__________________________________________________________________________,
(указать назначение расходов)
т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей
жизнедеятельность
___________________________________________________________________________
заявителя, и причину, по которой он не может справиться самостоятельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:
___________________________________________________________________________
(название банка, БИК, номер счета)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие факт трудной жизненной
ситуации, на ____ листах.
Я предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов
подтверждаю.
Использовать (передавать) мои персональные данные в моих интересах
другим учреждениям (организациям) с целью предоставления социальной выплаты
"___" ______ 20___ г. ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Специалист отдела писем проверил пакет документов в соответствии
с п. п. 3.1.2 регламента
__________________ __________________ ___________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
Специалист отдела писем проверил пакет документов в соответствии
с п. п. 3.3.2 регламента
_________________ __________________ ____________________
(должность) (подпись) (расшифровка)