Приложение к Постановлению от 30.06.2011 г № 1011 Административный регламент
КАРТОЧКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЗАЯВИТЕЛЯ
___________________________________________________________________________
1. Адрес, индекс, телефон
___________________________________________________________________________
2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Номер пенсионного и льготного удостоверения
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения
___________________________________________________________________________
5. Образование, профессия
___________________________________________________________________________
6. Последнее место работы
___________________________________________________________________________
7. Группа инвалидности, причина, заболевание, год оформления инвалидности,
номер справки МСЭ (ВТЭК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Состав семьи
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Проживание |
Статус |
Ф.И.О. |
N,
серия
паспорта |
Дата
рождения |
Образование |
Труд.
стаж |
Место
работы,
учебы |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
|
________ год |
| 9 |
Место работы |
|
| 10 |
Жилищные условия |
|
| 11 |
Доходы (среднедушевой) |
|
| 12 |
Дополнительный доход |
|
| 13 |
Получил вид помощи (последние 3 года) |
|
| 14 |
Вид обращения |
|
| 15 |
Краткое содержание обращения |
|
| 16 |
Результат обследования |
|
| 17 |
Выводы по результатам обследования |
|
| 18 |
Автор |
|
| 19 |
Дата |
|