Приложение к Постановлению от 17.12.2012 г № 525-П Порядок


Заявление о замене универсальной электронной карты
(Типовая форма)
В уполномоченную организацию субъекта Российской
Федерации __________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______
____________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7.  Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия _______ N _________ выдан "___" ______________ ________ года ________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
10.  Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11.  Код  отделения  выбранного  банка  (из  числа  банков, заключивших
договор с ФУО)
___________________________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
14. Полис  обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)
___________________________________________________________________________
15.   Наименование   страховой   медицинской  организации  (из  реестра
страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _______________
16.  Кодовое  слово  (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) ____________________________________________________
17.   Сведения   о   наличии   права  заявителя  на  получение  льготы,
предоставляемой  гражданину  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации *
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о законном представителе заявителя _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
19.  Причина  подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее   -   заявление):   первичное/изменение   визуальных  (незащищенных)
сведений/взамен   утраченной/в  случае   окончания  срока действия/в случае
подключения  новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Прошу   заменить   мне   универсальную  электронную  карту  гражданина,
предусмотренную  Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
представления    государственных    и    муниципальных   услуг"   (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, статья 4179).
На получение  информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
и/или на информирование по электронной почте
______________________________ согласен(а)/
не согласен(на)
Я   проинформирован(а)   и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной
персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или)  данные,  формируемые  в информационных системах операторов обработки
персональных   данных,   участвующих   в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании
универсальной  электронной  карты  и  расчетного (банковского) электронного
приложения   в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью  предоставления
пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных
и  иных  услуг,  их  учета  в  информационной  системе ФУО и уполномоченной
организации  субъекта  Российской  Федерации  (УОС), а также персонализации
универсальной  электронной  карты  центром  персонализации,  определенным в
соответствии   с   Правилами   выпуска   универсальной  электронной  карты,
утвержденными    Постановлением    Правительства    Российской    Федерации
от   25.04.2011   N   321   "Об   утверждении  Правил выпуска универсальной
электронной  карты"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,
N 18, статья 2648).
С    условиями    обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)   и
согласен(на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных  дано  во
исполнение  пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,
N   31,   статья  3451)  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения,
сделанного  мной  в  письменной  форме  для  УОС и представленного по месту
оформления универсальной электронной карты.
С    Правилами    использования    универсальной    электронной   карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную   универсальную   электронную  карту  на  мое  имя  прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения ______________________
 
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _________________________________
Должность _____________________________________________________________
Дата приема заявления _________________________________________________
Код пункта приема
заявления              _____________________                 М.П.
Серия заявления ____________________________
Номер заявления ____________________________
Штрих-код
┌──────────────────────┐                   ____________________________
│                      │                    (подпись лица, принявшего
└──────────────────────┘                            заявление)
* За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1
статьи   7  Федерального  закона  от  27.07.2010  N  210-ФЗ "Об организации
представления государственных и муниципальных услуг".