Приложение к Распоряжению от 16.08.2011 г № 736-Р Административный регламент
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
Рег. N __________ для получения архивной справки
по документам архивного отдела Администрации
города Ялуторовска
Фамилия, имя, отчество, паспортные данные _____________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Почтовый и/или электронный адрес, контактный телефон заявителя ________
___________________________________________________________________________
Содержание ____________________________________________________________
интересующая заявителя тема, вопрос, событие, факт
___________________________________________________________________________
и хронологические рамки запрашиваемой информации
Форма получения заявителем информации _________________________________
(информационное письмо, архивная справка, архивные копии,
тематический перечень, тематический обзор документов);
Согласие на обработку персональных данных:
1. В соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на
обработку Администрацией города Ялуторовска, в том числе в
автоматизированном режиме, в целях предоставления мне муниципальной услуги
"Исполнение запросов граждан и организаций по документам архивных фондов".
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах и
принадлежащем мне имуществе.
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации
архивных дел, содержащих персональные данные заявителя, в соответствии с
действующими нормами хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее
согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания
срока получения муниципальной услуги.
Подпись заявителя _______________________
Дата заполнения ______________________ 2012 г.
Заявление принято
___________ ______________ 2012 г.
Подпись должностного лица,
ответственного за прием заявлений
____________________________
| Дата получения готового документа
___________________________ 20__ г.
Подпись заявителя
_______________________________
|