Приложение к Распоряжению от 30.08.2011 г № 878-Р Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего
перевозки опасных тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия улиц, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ______ перевозок по маршруту с ____________ по ____________;
на срок с ______________ по ______________ без ограничения числа перевозок.
Номер предыдущего разрешения на нижеуказанное транспортное средство
_____ (N/нет)
Наличие отклонений от предыдущего разрешения: по маршруту _________________
___________________________________________________________________________
(да/нет, номера добавленных, исключенных или измененных), по нагрузкам
на оси, массе _________________ (да/нет),
по габаритам _________ (да/нет), по характеристикам груза _______ (да/нет),
другие _____________________________________________________ (указать/нет).
Категория груза _______________________ Характеристика груза (наименование,
габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м.
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т.
полная масса ____ м.
габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м.
радиус поворота с грузом _____ м.
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч.
Вид сопровождения
___________________________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Должность перевозчика груза, подавшего заявку
______________________________________
__________________ __________________ _______________
(фамилия, и.о.) (подпись) (дата)
М.П.
Дата подачи заявки __________________