Приложение к Постановлению от 05.09.2011 г № 287-П Положение
Директору департамента
по спорту и молодежной политике
Тюменской области
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Заявление
На основании Положения о поощрении спортсменов, достигших высоких
спортивных результатов на международных и всероссийских соревнованиях по
биатлону и лыжным гонкам, спорту слепых (биатлон и лыжные гонки) в 2011
году, тренеров и специалистов, обеспечивающих их подготовку и выступления,
утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 05.09.2011
N 287-п, прошу осуществить единовременную денежную выплату, так как я
являлся специалистом, обеспечивающим подготовку спортсменов, достигших
высоких спортивных результатов на международных и всероссийских
соревнованиях по биатлону и лыжным гонкам, спорту слепых (биатлон и лыжные
гонки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, кем являлся специалист: тренер-врач, массажист, сервисмен;
Ф.И.О. спортсменов и занятые ими места по виду спорта; название, дата
и место проведения спортивного соревнования)
Выплату денежных средств прошу осуществлять (нужное подчеркнуть):
- наличными средствами в бухгалтерии департамента по спорту и
молодежной политике Тюменской области;
- путем зачисления на личный банковский счет.
Полное наименование банка: ____________________________________________
ИНН банка/КПП банка: __________________________________________________
Расчетный счет банка: _________________________________________________
Кор. счет банка: ______________________________________________________
БИК банка: ____________________________________________________________
1
Номер счета банковской книжки: _______________________________________
2
Название банковской пластиковой карточки: ____________________________
2
Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке)
___________________________________________________________________________
2
Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком):
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________
Паспорт (серия, номер) ________________________________________________
Выдан (кем, когда, код подразделения) _________________________________
___________________________________________________________________________
3
Адрес по месту регистрации: __________________________________________
ИНН: _________________________ КОД налогового органа __________________
Номер страхового свидетельства пенсионного страхования ________________
Номер контактного телефона (сотовый, домашний) ________________________
В целях минимизации допущения ошибок рекомендуем прикладывать копии
документов: паспорт (страницы 2 - 3, 5 - 12), свидетельство о постановке на
учет физического лица в налоговом органе на территории РФ о присвоении ИНН,
страховое свидетельство пенсионного страхования.
Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.
Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных"
даю согласие
департаменту по спорту и молодежной политике Тюменской области на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,
событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в департамент по
спорту и молодежной политике Тюменской области.
Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной
форме.
________________ ________________________
Дата Подпись
--------------------------------
1
Заполняется, если заведена книжка в банке;
2
Заполняется, если открыта карточка в банке;
3
В соответствии с паспортом.