Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 49 Административный регламент
Главе администрации Аромашевского
муниципального района В.Н.Смелику
от
------------------------------------------
БЛАНК РЕКВИЗИТОВ (фамилия, имя, отчество заявителя
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА без сокращений)
│ серия ___________
│ N _____________
───────────────┼──────────────────────────
(дата рождения)│ (серия и номер паспорта)
│
выдан: " " года
------------------------------------------
(дата выдачи паспорта)
------------------------------------------
1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:
│ │
───────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────┘
(индекс) │(наименование субъекта Российской│наименование населенного
│Федерации) │пункта)
ул. │ │ │
─────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────┼─────────┘
(наименование улицы) │ (номер │(номер корпуса)│ (номер
│ дома) │ │квартиры)
2. Контактные данные: [указываются для ускорения разрешения вопросов,
связанных с рассмотрением заявления] Контактные телефоны: _________________
Факс: _________________ Адрес электронной почты: ______________________
3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии): [указываются
для возврата платежей при переплате арендной платы за землю]
Расчетный счет N ______________________________________________________
В банке _______________________________________________________________
Местонахождение банка _________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
к/с ___________________________________________________________________
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
_________________ 20__ г./_______________ _________________________
(дата и месяц заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при заполнении представителем заявителя.
Представитель _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности ___________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)