Приложение к Постановлению от 03.11.2011 г № 42-П Положение
Главе администрации
Омутинского муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении материальной помощи
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________ __________ ______________
вид документа серия номер
____________________________________________________ ______________________
кем выдан дата выдачи
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Прошу оказать материальную помощь в размере ______________________________,
т.к. _____________________________________________________________________,
самостоятельно преодолеть возникшую ситуацию не могу.
Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно __________________
Сообщаю, что ранее получал(а) материальную помощь
___________________________________________________________________________
(от кого, когда, в каком размере)
Прошу выплатить материальную помощь через _________________________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес, электронный адрес
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов мер
социальной поддержки
Я предупрежден о том, что должен представить отчет об использовании
выделенных мне бюджетных средств, а также об ответственности за
достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и
достоверность документов подтверждаю.
__________________________ ______________________
(дата) (подпись)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)