Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 494-П Положение
Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
Директору департамента
здравоохранения Тюменской области
от __________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
паспорт _____________________________
(серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Заявление
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере ___
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
1. Сведения о документе о высшем (среднем) профессиональном образовании
заявителя: ________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его
выдачи)
___________________________________________________________________________
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
2.1. Полное наименование учреждения ___________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Наименование структурного подразделения __________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Занимаемая должность _____________________________________________
2.4. Приказ о приеме на работу от _______________ N ___________
2.5. Трудовой договор от _______________ N ___________
3. Адрес места жительства в сельском населенном пункте по месту работы
___________________________________________________________________________
(индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)
4. Адрес постоянного места жительства _________________________________
(указывается в соответствии с паспортом)
___________________________________________________________________________
5. На заключение трехстороннего договора об осуществлении
единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику с высшим
(средним) медицинским профессиональным образованием _______________________
(согласен(а)/не согласен(а))
6. На обработку персональных данных ___________________________________
(согласен(а)/не согласен(а))
7. Контактная информация: телефон _____________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
e-mail ____________________________
"___" ___________________ 201__ г. ___________/____________________
подпись (Ф.И.О. полностью)