Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 503-П
В управление социальной
защиты населения
__________________________
(указывается город, район)
Заявление
о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем
(усыновителем) троих и более детей
___________________________________________________________________________
Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)
Паспорт гражданина _________________ (указывается наименование государства)
серия _______________ N ___________________, кем выдан ____________________
___________________________________________, дата выдачи __________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры)
Телефон _______________ Электронный адрес _________________________________
Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с
рождением _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)
Сведения о каждом рожденном (усыновленном) ребенке (за исключением ребенка,
в отношении которого заявитель лишен родительских прав либо ограничен в
родительских правах):
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Реквизиты свидетельства о рождении (серия,
номер, дата выдачи, N актовой записи, кем
выдано) |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ выплаты (нужное подчеркнуть):
- через почтовое отделение связи по адресу регистрации;
- через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;
- на счет в банке
номер счета _____________________________ БИК _____________________________
в банке ___________________________________________________________________
(указывается наименование банка)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) женщины, родившей (усыновившей)
третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у
которого в соответствии с пунктом 2 Положения о региональном материнском
(семейном) капитале возникло право на его получение) ______________________
___________________________________________________________________________
Основание возникновения права на материнский (семейный) капитал
(подчеркнуть):
(заполняется отцом (усыновителем), у которого в соответствии с пунктом 2
Положения о региональном материнском (семейном) капитале возникло право на
его получение)
- смерть женщины, ________________________________________________________;
(реквизиты свидетельства о смерти (серия, номер, дата выдачи,
N актовой записи, кем выдано))
- объявление женщины умершей;
- лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в родительских
правах в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло право на предоставление регионального материнского (семейного)
капитала;
- признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной (ограниченно
дееспособной);
- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;
- отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,
усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление
регионального материнского (семейного) капитала.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в
своем интересе предоставляю специалисту учреждения социального обслуживания
населения, управления социальной защиты населения право на обработку
указанных в настоящем заявлении моих персональных данных, при этом такое
согласие дается мною бессрочно и может быть отозвано в любой момент времени
путем передачи специалисту учреждения социального обслуживания населения,
управления социальной защиты населения подписанного мною письменного
уведомления.
Дата _______________
Подпись ____________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
_________________ __________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,
управления социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________
Ф.И.О. полностью
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______
____________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок _____________________