Приложение к Распоряжению от 29.12.2011 г № 1306-Р
Тюменская область
Муниципальное образование город Ялуторовск
Администрация города Ялуторовска
Акт N ___
контрольной проверки целевого использования древесины,
заготовленной гражданином, по договору купли-продажи
лесных насаждений для собственных нужд
г. Ялуторовск "____" __________ 20___ г.
Должностные лица, уполномоченные распоряжением Администрации г.
Ялуторовска от ____________ N _______ в составе:
Председатель комиссии: _________________ _________________________
(Ф.И.О.) (должность специалиста)
Заместитель председателя комиссии: _____________ _________________________
(Ф.И.О.) (должность специалиста)
Члены комиссии: _____________ _________________________
(Ф.И.О.) (должность специалиста)
_____________ _________________________
(Ф.И.О.) (должность специалиста)
_____________ _________________________
(Ф.И.О.) (должность специалиста)
_____________ _________________________
(Ф.И.О.) (должность специалиста)
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать - в присутствии или отсутствии гражданина либо уполномоченного им
лица, Ф.И.О. гражданина с указанием реквизитов документа, которым
предоставлены полномочия)
произвели контрольную проверку на предмет целевого использования древесины,
заготовленной по заключенному договору купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд от _________ N ____ гражданином ______________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
паспорт: серия ________ N __________, выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
(указать - когда и кем)
адрес регистрации: ________________________________________________________
целевое назначение ________________________________________________________
(указать - строительство, отопление, капитальный или текущий ремонт жилого
дома, надворных и хозяйственных построек)
по адресу: ________________________________________________________________
и составили настоящий акт о нижеследующем:
в результате проверки ______________________________________, что древесина
(установлено, не установлено)
по вышеуказанному договору купли-продажи лесных насаждений для
собственных нужд _____________________________________________________
(указать - заготовлена (не заготовлена)
и объем заготовленной (выделенной) древесины)
и _________________________________________________________________________
(указать - использована, не использована или используется)
по целевому назначению, __________________________________________________.
(указать цель использования)
В данных действиях признаки административного правонарушения,
предусмотренные частью ______ статьи ______ Кодекса Тюменской области об
административной ответственности _________________________________________.
(усматриваются, не усматриваются)
Приложение к акту _________________________________________________________
(фотоматериалы, видеосъемка, объяснения и (или) замечания по содержанию
акта и (или) в отношении проводимой проверки)
Особые отметки: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи уполномоченных должностных лиц:
Председатель комиссии _____________ ____________________
подпись (Ф.И.О.)
Заместитель председателя
Комиссии _____________ ____________________
подпись (Ф.И.О.)
Члены комиссии: _____________ ____________________
подпись (Ф.И.О.)
С актом ознакомлен: _____________ ____________________
подпись (Ф.И.О.)
Копию акта получил: _____________ ____________________
подпись (Ф.И.О.)