Приложение к Распоряжению от 29.12.2011 г № 1306-Р Административный регламент
Председателю комитета
по жилищно-коммунальному хозяйству,
строительству и газификации
Администрации г. Ялуторовска
О.Л.Рычковой
от __________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
адрес регистрации: __________________
_____________________________________
паспорт серия ______ номер __________
кем выдан ___________________________
_____________________________________
Дата выдачи паспорта ________________
Контактный телефон: _________________
Адрес электронной почты: ____________
_____________________________________
Заявление
о заключении договора о купле-продаже
лесных насаждений для отопления жилых домов,
надворных и хозяйственных построек
Прошу включить меня в сводный реестр граждан, нуждающихся в древесине
для отопления жилых домов, надворных и хозяйственных построек, с целью
заключения договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд
и последующей заготовки в границах Ялуторовского районного лесничества
__________________________________ древесины в объеме ___ м3, для отопления
указать - дровяной, валежной
__________________________________________________________________________,
указать - жилого дома, надворных и хозяйственных построек
по адресу: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Согласие на обработку персональных данных:
1. В соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на
обработку Администрацией города Ялуторовска, в том числе в
автоматизированном режиме, в целях предоставления мне муниципальной услуги
"Заключение договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд
граждан".
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах и
принадлежащем мне имуществе.
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации
архивных дел, содержащих персональные данные заявителя в соответствии с
действующими нормами хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее
согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока
получения государственной услуги.
________ ______________________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)
Заявление принято
__ ____________ 20__ г.
Подпись должностного лица,
ответственного за прием заявления
______________________
| Дата получения готового документа
__ ______________ 20__ г.
Подпись заявителя
__________________
|