Приложение к Распоряжению от 29.12.2011 г № 1306-Р Административный регламент
Председателю комитета
по жилищно-коммунальному хозяйству,
строительству и газификации
Администрации г. Ялуторовска
О.Л.Рычковой
от ________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________
адрес регистрации: ________________
___________________________________
паспорт серия ______ номер ________
кем выдан _________________________
___________________________________
Дата выдачи паспорта ______________
Контактный телефон ________________
Адрес электронной почты ___________
___________________________________
Заявление
о предоставлении информации о наличии или отсутствии
предыдущего выделения древесины
В связи с тем, что я осуществляю ______________________________________
(указать - строительство, капитальный или текущий ремонт жилого дома,
надворных и хозяйственных построек)
___________________________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
прошу Вас предоставить информацию о наличии или отсутствии предыдущего
выделения мне древесины для _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать цели - строительство, капитальный или текущий ремонт жилого дома,
надворных и хозяйственных построек)
по заключенному договору купли-продажи лесных насаждений для собственных
нужд, с указанием даты и объемов предоставленной древесины.
Форма получения заявителем информации - справка.
Согласие на обработку персональных данных:
1. В соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на
обработку Администрацией города Ялуторовска, в том числе в
автоматизированном режиме, в целях предоставления мне муниципальной услуги
"Заключение договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд
граждан".
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах и
принадлежащем мне имуществе.
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации
архивных дел, содержащих персональные данные заявителя в соответствии с
действующими нормами хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее
согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания
срока получения государственной услуги.
_______ _______________________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)
Заявление принято
__ ____________ 20__ г.
Подпись должностного лица,
ответственного за прием заявления
______________________
| Дата получения готового документа
__ ______________ 20__ г.
Подпись заявителя
__________________
|