Приложение к Распоряжению от 29.12.2011 г № 1306-Р Административный регламент


                             Тюменская область
                Муниципальное образование город Ялуторовск
                     Администрация города Ялуторовска

                                 Акт N ___
           контрольной проверки целевого использования древесины,
           заготовленной гражданином, по договору купли-продажи
                  лесных насаждений для собственных нужд
    г. Ялуторовск                                "____" __________ 20___ г.
    Должностные   лица,   уполномоченные   распоряжением  Администрации  г.
Ялуторовска от ____________ N _______ в составе:
Председатель комиссии: _________________          _________________________
                           (Ф.И.О.)                (должность специалиста)
Заместитель председателя комиссии: _____________  _________________________
                                     (Ф.И.О.)      (должность специалиста)
Члены комиссии: _____________                     _________________________
                  (Ф.И.О.)                         (должность специалиста)
                _____________                     _________________________
                  (Ф.И.О.)                         (должность специалиста)
                _____________                     _________________________
                  (Ф.И.О.)                         (должность специалиста)
                _____________                     _________________________
                  (Ф.И.О.)                         (должность специалиста)
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать - в присутствии или отсутствии гражданина либо уполномоченного им
     лица, Ф.И.О. гражданина с указанием реквизитов документа, которым
                         предоставлены полномочия)
произвели контрольную проверку на предмет целевого использования древесины,
заготовленной  по  заключенному  договору  купли-продажи  лесных насаждений
для собственных нужд от _________ N ____ гражданином ______________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. гражданина)
паспорт: серия ________ N __________, выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
                          (указать - когда и кем)
адрес регистрации: ________________________________________________________
целевое назначение ________________________________________________________
(указать - строительство, отопление, капитальный или текущий ремонт жилого
                 дома, надворных и хозяйственных построек)
по адресу: ________________________________________________________________
и составили настоящий акт о нижеследующем:
в результате проверки ______________________________________, что древесина
                           (установлено, не установлено)
по   вышеуказанному   договору    купли-продажи   лесных   насаждений   для
собственных нужд _____________________________________________________
                  (указать - заготовлена (не заготовлена)
               и объем заготовленной (выделенной) древесины)
и _________________________________________________________________________
        (указать - использована, не использована или используется)
по целевому назначению, __________________________________________________.
                                  (указать цель использования)
В   данных    действиях    признаки    административного    правонарушения,
предусмотренные  частью ______ статьи ______ Кодекса  Тюменской  области об
административной ответственности _________________________________________.
                                     (усматриваются, не усматриваются)
Приложение к акту _________________________________________________________
  (фотоматериалы, видеосъемка, объяснения и (или) замечания по содержанию
               акта и (или) в отношении проводимой проверки)
Особые отметки: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи уполномоченных должностных лиц:
    Председатель комиссии    _____________             ____________________
                                подпись                      (Ф.И.О.)
    Заместитель председателя
    Комиссии                 _____________             ____________________
                                подпись                      (Ф.И.О.)
    Члены комиссии:          _____________             ____________________
                                подпись                      (Ф.И.О.)
    С актом ознакомлен:      _____________             ____________________
                                подпись                      (Ф.И.О.)
    Копию акта получил:      _____________             ____________________
                                подпись                      (Ф.И.О.)