Приложение к Распоряжению от 03.04.2012 г № 1-Р Административный регламент
В управление социальной
защиты населения _________________
(города, района)
Заявление
о назначении пособия родителям и вдовам сотрудников
органов внутренних дел, погибших (умерших)
при исполнении служебных обязанностей
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон _______________________ Электронный адрес _________________________
Паспорт серии _______________ N ___________________________________________
Выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне пособие как родителю (вдове) погибшего (умершего)
сотрудника органов внутренних дел _________________________________________
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения,
наименование органа внутренних
___________________________________________________________________________
дел, где проходила служба)
Информация о выданных документах:
- справка органов внутренних дел __________________________________________
(наименование органа внутренних дел, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что от выполнения обязанностей родителя не уклонялся,
родительских прав в отношении погибшего сына (дочери) не лишен (заполняется
родителем погибшего сотрудника ОВД)
Способ выплаты (нужное отметить):
___________________________________________________________________________
номер счета ___________________________ БИК _______________________________
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Согласен использовать (передавать) мои персональные данные другим
учреждениям (организациям), с целью предоставления в моих интересах
различных видов мер социальной поддержки.
Дата _______________ Подпись ________________________
О вступлении в повторный брак обязуюсь сообщить (заполняется вдовой
погибшего сотрудника ОВД)
Дата _______________ Подпись ________________________
___________________________________________________________________________
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)