Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Форма
Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Начальнику управления
социальной защиты населения
___________________ (район, город)
________________ (ф.и.о)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Я, ________________________________, льготный статус ______________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений) (инвалид/законный представитель
ребенка-инвалида)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(на основании записи в паспорте)
Прошу назначить мне компенсацию страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств.
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия _____, N _____,
кем выдан ______________________, дата выдачи _______________
Документ, подтверждающий льготный статус ________________, серия ____,
N _________, кем выдан _____________, дата выдачи ______________________
Сведения о наличии транспортного средства: марка, модель ТС _______,
наименование (тип ТС) __________, год изготовления ТС ______, наименование
(ФИО) собственника __________, дата продажи (передачи) _____________,
государственный регистрационный знак _______________ место
регистрации _____________________
Сведения о страховом полисе обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства: наименование страховой
компании _________________, серия _________, номер ______________, срок
действия договора с ______ по __________, количество лиц, допущенных к
управлению транспортным средством ________, размер страховой премии
____________, дата заключения договора ___________.
Сведения об уплате страховой премии: квитанция на получение страховой
премии N ______, серия _________, размер страховой премии ________, дата
расчета ___________.
Способ выплаты (нужное отметить):
номер счета ___________________________ БИК ___________________________
в банке _______________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о принятом решении ___________________________________________
Прилагаю документы для назначения:
| N
п/п |
Наименование документа |
Представлены
документы
(количество) |
| 1 |
Копия страхового полиса обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного
средства |
|
| 2 |
Копия квитанции об уплате страховой премии по
договору |
|
| 3 |
Копия документа, удостоверяющего личность гражданина |
|
| 4 |
Копия справки об инвалидности |
|
| 5 |
Копия паспорта транспортного средства |
|
Я проинформирован (а) о порядке получения компенсации.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Суммы компенсации, излишне предоставленные мне вследствие
злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и
выплаты компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ___________
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы __________________
Подпись специалиста, принявшего документы ________________
Уведомление
Заявление _____________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято __________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
___________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)