Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р
Руководителю
________________________________
Заявление
о перерасчете мер социальной поддержки по фактическому потреблению
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрирован (а) по адресу: ________________________________________
______________________________________ с "___" _________ 20_______ года
место фактического проживания: ________________________________________
являюсь _______________________________________________________________
(льготная категория заявителя)
Прошу произвести перерасчет сумм мер социальной поддержки по
фактическому потреблению за ________ квартал ____________ года
электрическая энергия
по лицевому счету (Т1) _________ фактическое потребление
электроэнергии ________ кВ/ч
по лицевому счету (Т2) _________ фактическое потребление
электроэнергии ________ кВ/ч
Платежные документы прилагаю.
| предоставитьвденежномвыражениимерысоциальнойподдержкина |
услуги связи (проводной телефон) с "___" ____________ 20__ года.
Копия договора на оплату телефона прилагается.
| предоставитьвденежномвыражениимерысоциальнойподдержкина |
приобретение твердого топлива (дрова, уголь) с "_______" ________
20__ года. Прилагаю платежные документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
| произвестиперерасчетсумммерсоциальнойподдержкипо |
фактическому потреблению. Сообщаю, что за ____ квартал _______
года фактическое потребление по показаниям приборов учета (счетчиков)
составляет:
холодное водоснабжение *: _________ горячее водоснабжение * ___________
центральное отопление * ___________ газоснабжение * ___________________
* при заполнении обязательно указывается единица измерения (кВт/ч,
куб. м, кг и т.д.)
Платежные документы за указанные услуги за ___ квартал _____
года (абонентская книжка и пр.) прилагаю.
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов мер
социальной поддержки
Подпись Расшифровка подписи
Обязуюсь при изменении сведений, являвшихся основанием для возмещения
расходов на оплату услуг, в течение двух недель со дня наступления
указанных изменений предоставить информацию в _________________________.
Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для
возмещения расходов на оплату жилья и коммунальных услуг, услуг связи.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________
РАСПИСКА
Заявление _____________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято __________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
__________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)