Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р
В управление социальной защиты
населения ___________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:
(согласно регистрации) _______________________________________________,
фактическое проживание _______________________________________________,
Телефон ___________________ Электронный адрес _________________________
___________________________ N _____________ серия ____________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ________________________________________________________________,
(когда, кем, дата выдачи)
В соответствии с Законом Тюменской области "О социальной поддержке
отдельных категорий граждан в Тюменской области" прошу установить мне
доплату к пенсии и сообщаю, что оплачиваемой работы не имею,
предпринимательской деятельностью не занимаюсь. О поступлении на
оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь
сообщить в управление социальной защиты населения по месту жительства.
К заявлению прилагаю документы о почетном звании Российской Федерации
или ведомственном знаке отличия:
1. ___________________________________________________________________;
2. Копия трудовой книжки.
Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности) в
соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской
Федерации" ("О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации") с ___________________________________
(указать дату назначения пенсии)
Способ выплаты (нужное отметить):┌──┐ | | фактическогопроживания |
номер счета ____________________________ БИК __________________________
в банке _______________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
"___" ____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись заявителя)
_________________________ __________________________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
Заявление гр. ___________________________________________ об
установлении доплаты к пенсии принято
"___" _____________ 20__ г. ___________________________________________
(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)