Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
В департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:
(согласно регистрации) _______________________________________________,
фактическое проживание _______________________________________________,
Телефон ___________________________ Электронный адрес _________________
_____________________________________ N _____________ серия __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ________________________________________________________________,
(когда, кем, дата выдачи)
В соответствии с Законом Тюменской области от 07.10.1999 N 138 прошу
установить мне доплату к пенсии и сообщаю, что оплачиваемой работы не имею,
предпринимательской деятельностью не занимаюсь. О поступлении на
оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь
сообщить в управление социальной защиты населения по месту жительства.
К заявлению прилагаю:
1. документы о государственных наградах:
а) ___________________________________________________________________;
б) ___________________________________________________________________;
в) ___________________________________________________________________;
2. Копию трудовой книжки на ___ листах.
Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности) в
соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской
Федерации" ("О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации") с _______________________________________________
(указать дату назначения пенсии)
Способ выплаты (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐
- через почтовое отделение связи │ │ по адресу регистрации │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
- на счет в банке │ │ фактического проживания │ │
└─┘ └─┘
номер счета ___________________________ БИК ___________________________
в банке _______________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
"___" ____________ 20__ г. ____________________________
(подпись заявителя)
___________________________ ___________________________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
Заявление гр. _________________________________________ об установлении
доплаты к пенсии принято
"___" _____________ 20__ г. ___________________________________________
(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)