Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
В управление социальной защиты населения ____________________ (города, района) ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении доплаты к пенсии Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) Дата рождения _________________________________________________________ проживающий (ая) по адресу: (согласно регистрации) _______________________________________________, фактическое проживание _______________________________________________, Телефон ___________________________ Электронный адрес _________________ _________________________________ N __________________ серия _____________, (вид документа, удостоверяющего личность) выдан ____________________________________________________________________, (когда, кем, дата выдачи) прошу установить мне доплату к пенсии за заслуги перед Тюменской областью. Заявляю, что оплачиваемой работы не имею, предпринимательской деятельностью не занимаюсь. О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения по месту жительства. К заявлению прилагаю документы о государственных наградах или о получении персональной пенсии союзного или республиканского значения: 1. ___________________________________________________________________; 2. ___________________________________________________________________. 3. Копия трудовой книжки. Сообщаю, что трудовая пенсии по старости назначена с __________________ Способ выплаты (нужное отметить): ┌─┐ ┌─┐ - через почтовое отделение связи │ │ по адресу регистрации │ │ ┌─┐ └─┘ └─┘ фактического проживания │ │ ┌─┐ └─┘ - на счет в банке │ │ └─┘ номер счета ___________________________ БИК ___________________________ в банке _______________________________________________________________ Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________ _______________________________________________________________________ (почтовый адрес, электронный адрес) "___" ____________ 20__ г. ___________________________________ (подпись заявителя) _________________________ ______________________________________ (дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление) --------------------------------------------------------------------------- (линия отрыва) РАСПИСКА Заявление гр. _________________________________________ об установлении доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято "___" ________ 20__ г. _______________________________________________________________________ (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)