Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент


                                                               В управление
                                                социальной защиты населения
                                                ___________________________
                                                 (указывается город, район)

                                 Заявление
    Фамилия, имя, отчество (без сокращений)
    _______________________________________________________________________
    Паспорт гражданина _____________ (указывается наименование государства)
    серия _________ N ______________________, кем выдан ___________________
    _________________________________________, дата выдачи ________________
    Адрес регистрации по месту жительства _________________________________
    _______________________________________________________________________
    Адрес регистрации по месту пребывания _________________________________
    _______________________________________________________________________
    Адрес фактического места жительства ___________________________________
    _______________________________________________________________________
     (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
      города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
                                  квартиры).
    Телефон ________________ Электронный адрес ____________________________
    Прошу осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии с
    договором найма жилого помещения.
    В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений) Дата рождения Реквизиты документа, удостоверяющего личность Степень родства по отношению к заявителю

К заявлению прилагаю договор найма жилого помещения (при наличии) от
________________ (указывается дата заключения договора), заключенного с
______________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (без
сокращений)  наймодателя  или наименование, местонахождение и реквизиты
юридического лица, являющегося наймодателем).
Выплату перечислять наймодателю
 через почтовое отделение связи      по адресу _______________________
 
 на счет в банке
 
номер счета __________________________ БИК ____________________________
в банке _______________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям)  с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки (нужное отметить):
┌──┐
Разрешаю       Не разрешаю
 
               └──┘
Об  изменении  фактов, являющихся основанием для возмещения расходов по
найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.
Дата _______________ Подпись _______________
_______________________________________________________________________
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)