Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
В территориальное управление
социальной защиты населения
_________________ города (района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего
реабилитированного лица
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________,
___________ серия ______ номер ___________ кем выдан __________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________ дата выдачи ______________
прошу возместить расходы на оказание услуг по погребению умершего
реабилитированного лица __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживавшего по адресу: ______________________________________________,
дата смерти: ________________________________.
Прилагаю документы:
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
Прошу произвести выплату через: _______________________________________
_______________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов мер
социальной поддержки
Подпись Расшифровка подписи
Дата "______" _____________ 201_ г. Подпись _______________
Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для
выдачи удостоверения.
Я разрешаю использовать (передавать) мои персональные данные другим
учреждениям (организациям), с целью предоставления в моих интересах
различных видов мер социальной поддержки
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________
Расписка
Заявление _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято ____________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ___________.
______________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)