Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 7-Р Административный регламент
Начальнику управления
социальной защиты населения
____________________ (район, город)
________________ (ф.и.о)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,
признанного пострадавшим от политических репрессий
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(на основании записи в паспорте)
Прошу выдать удостоверение реабилитированного лица/лица, признанного
пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть)
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ______, кем
выдан ______________________, дата выдачи _______________
Сведения о пенсионном удостоверении: серия _____ номер _____ дата
выдачи __________________
Сведения о наличии инвалидности ___________________________________________
(дата, номер, наименование органа,
выдавшего документ)
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче удостоверения ________________________________________
Сведения о документе о реабилитации гражданина или о признании его
пострадавшим от политических репрессий, выдаваемых уполномоченными
государственными органами _________________________________________________
(дата, номер, наименование органа, выдавшего документ)
Прилагаю документы:
_________________________________________________
_________________________________________________
Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.
Я предупрежден (а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы __________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________________
Уведомление
Заявление _________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
___________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)